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コース名
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希望開始日 年  月  日 
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(姓) (名)
*お名前(英語表記)
(姓) (名)
性別 男   
生年月日 西暦  年  月  日 
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ホームステイ手配 希望する    希望しない
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ご意見・ご希望・ご質問等がございましたら、こちらにどうぞ。

「ホームステイ手配」に「希望する」とチェックされた方は、以下をご記入下さい。
宿泊予定スタート日 年  月  日 
今までにホームステイの経験はありますか? 経験あり    経験なし
今までに海外旅行に行った経験はありますか? 経験あり    経験なし
「経験あり」と答えた方、どちらへ行かれましたか?
日本での生活形態は? 家族と    一人暮らし    友人とシェア
あなたの家族(配偶者・お子様・ご両親など)の宿泊の手配は必要ですか? 必要    不要
「必要」と答えた方、詳細をご記入ください。
ホームステイ先に日本から来た他の学生がステイしている家庭でもいいですか? はい    いいえ
ホームステイ先に子どもがいても大丈夫ですか? はい    いいえ
ホームステイ先にペットがいても大丈夫ですか? はい    いいえ
オーストラリアでは犬や猫などのペットを飼っている家庭が非常に多いため、「いいえ」と答えられた方のご希望に必ずしも添えるとは限りませんので、あらかじめご了承願います。
現在何か健康上の問題はお持ちですか? はい    いいえ
「はい」と答えた方、詳細をご記入ください。
何か食べられない物や、アレルギー(食物・ペット・植物、etc)などはありますか? はい    いいえ
「はい」と答えた方、詳細をご記入ください。
タバコはお吸いになりますか? はい    いいえ
趣味は何ですか?
(ホストファミリーを決定する際に、有効な情報となりますので、できるだけご記入ください)
ホストファミリーに、自分自身のことについて何か知っておいて欲しいことなどありましたらどうぞ。(オプショナル)
ホームステイに期待していることがありましたらどうぞ。(オプショナル)


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*契約約款の同意
(必ずお読みください)
同意する    同意しない

  

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